La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año se registran en promedio 10 millones de nuevos casos de tuberculosis en el mundo. Esta patología, producida por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, también llamada bacilo de Koch, “es una de las enfermedades más antiguas que afectan a los seres humanos y aún en la actualidad continúa siendo un problema global de salud”.

Así lo asegura Verónica García, investigadora principal del CONICET y directora adjunta del Instituto de Química Biológica de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires (IQUIBICEN). La también docente del Departamento de Química Biológica de la UBA cuenta con una extensa trayectoria dedicada al estudio microbiano e inmunológico, con especial foco en la tuberculosis y compartió con Océano Medicina las novedades sobre la temática, en el marco de la celebración del Día Mundial de la Tuberculosis, fijado para cada 24 de marzo.

Según precisa García, “la tuberculosis (TB) se constituye en la novena causa de muerte en el mundo, y la primera, por encima del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), si se tienen en cuenta las enfermedades producidas por infección de un solo agente infeccioso. En el año 2016, la TB ocasionó aproximadamente 1.3 millones de muertes entre individuos HIV negativos y 374.000 muertes adicionales en la población de personas HIV positivas.  Estimativamente, 10.4 millones de individuos se enfermaron de TB en el 2016, 90% eran adultos, 65% eran hombres, 10% eran personas que viven con HIV”.

– ¿Cómo diría que es actualmente la prevalencia de la tuberculosis en Argentina ¿Hay mayor o menor prevalencia? ¿Afecta más a unas poblaciones que a otras?

– En Argentina, los casos de tuberculosis aumentaron 6% entre los años 2015 y 2017 (según la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria), considerando pacientes con diagnóstico de TB, porque probablemente podría haber más casos pero sin diagnóstico.  Seis de cada 10 casos de TB son varones.  En el año 2016 se notificaron 11.560 casos de TB en nuestro país (de los cuales, 17% fueron menores de 20 años) resultando así una tasa de 26,5 casos por 100.000 habitantes. Esta tasa fue un 6% superior a la registrada en 2015 que fue de 24,9 por 100.000 habitantes, lo que representó 806 casos más en 2016.  En 2016 hubo 757 muertes por TB en la Argentina, 5% más que en 2015.

– En la Argentina, las provincias más afectadas por la tuberculosis son Salta, Jujuy, Formosa y Buenos Aires. En CABA, el área programática del Hospital Piñero es la más afectada, así como toda la zona sur. El 51% de los casos notificados son de personas entre 20 y 44 años: 5.613 casos en 2017. Entre los 35 y 44 años más de un tercio de las muertes por tuberculosis estuvo asociado con el HIV en el 2015. En los adolescentes de 15 a 19 años se registró un aumento de la mortalidad en los últimos nueve años (cifras del Ministerio de Salud de la Nación).

-¿Son los argentinos menos vulnerable que otros individuos al contagio de esta bacteria? ¿Por qué?

– Nosotros publicamos recientemente un trabajo en la revista internacional Genes donde demostramos la existencia de un polimorfismo de nucleótido simple en el gen del Interferón gamma asociado a la protección contra la tuberculosis en nuestro país.  Para explicar qué significa esto, digamos que está comprobado que muchos individuos expuestos a M. tuberculosis no desarrollan tuberculosis, lo cual sugiere que la susceptibilidad a la enfermedad depende de varios factores, y uno de ellos es el genético. Así, buscando un componente hereditario relacionado con la mayor o menor susceptibilidad a la tuberculosis, nuestro grupo de investigación analizó el ADN de 376 habitantes de nuestro país, entre los cuales había individuos sanos y enfermos con tuberculosis. La muestra incluyó personas de ambos sexos y de las dos etnias predominantes en el territorio (caucásicos y amerindios).

-Para el estudio, nos enfocamos en una región precisa del genoma: un sitio donde existe un “polimorfismo” o variación del ADN presente en, al menos, el 1% de la población. Y se supone que si una variación genética está presente en tantas personas es porque cumple alguna función suficientemente importante como para que, a lo largo de millones de años de evolución, se haya conservado en el ADN. De hecho, el polimorfismo que analizamos está dentro del gen del interferón gamma, una proteína secretada por los linfocitos T, la cual es crucial para la defensa contra M. tuberculosis.

-El polimorfismo estudiado consiste en la sustitución de un “ladrillo” por otro diferente, lo cual lleva a que en la población existan dos variantes genéticas distintas para esa porción del gen del interferón gamma.Se sabía que esta sustitución lleva a un aumento en la producción de interferón gamma. Por lo tanto, nuestra hipótesis fue que este polimorfismo podía estar involucrado en la resistencia o susceptibilidad a la enfermedad. Y, efectivamente, comprobamos que los individuos que portan la variante que resulta en una mayor producción de interferón gamma están más protegidos contra la tuberculosis. Así, este polimorfismo podría utilizarse como un indicador de resistencia o susceptibilidad a la tuberculosis en la población de la Argentina. Finalmente, en base a los individuos genotipificados en nuestro trabajo, el 84.57% de las personas de la Argentina portan al menos una copia de la variante que confiere mayor protección a la tuberculosis. Cabe destacar que este estudio no incluyó la comparación con individuos de otros países por lo cual no se puede afirmar que los argentinos seamos menos vulnerable que individuos de otros países al contagio de tuberculosis, sino que dentro de la población argentina se encontró este polimorfismo

-¿Cuáles son actualmente los métodos más efectivos para el diagnóstico de la tuberculosis?

Las técnicas disponibles para el diagnostico de tuberculosis son:

• La bacteriología: el examen baciloscópico directo o baciloscopía es la técnica de confirmación más práctica, sencilla y rápida, y puede confirmar entre el 65% y el 80% de los casos de tuberculosis. Sin embargo, el diagnóstico de certeza de tuberculosis implica la identificación del agente causal Mycobacterium tuberculosis, en muestras de secreciones orgánicas ó en muestras de tejidos.El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad, pero requiere más tiempo, es más compleja y es más costosa. Por estas razones, se solicita cultivo sólo en determinadas situaciones: Baciloscopía reiteradamente negativa pero continúan los síntomas y hay imágenes radiológicas sospechosas de tuberculosis; sospecha de tuberculosis extrapulmonar; en niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis, e imágenes radiológicascompatibles; en inmunodeprimidos, especialmente personas infectadas con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV), ya que suelen tener tuberculosis atípicas, con escaso número de bacilos; en personas con antecedentes de tratamiento antituberculoso, para hacer pruebas de sensibilidad a las drogas antituberculosas.

• La radiología. Radiológicamente la tuberculosis puede producir infiltrados, nódulos, cavidades, fibrosis y retracciones. Mediante la radiografía es imposible discriminar con certeza las lesiones activas de las inactivas, por lo que esto debe evaluarse mediante la bacteriología.
• La reacción de PPD. La reacción a la tuberculina es de poca ayuda diagnóstica, ya que diagnostica infección y no enfermedad. Entre el 10 al 20% de las formas de tuberculosis pueden aparecer como no reactivas a la tuberculina, ya sea por mala técnica o por enfermedades que producen inmunodepresión, como infección por HIV, insuficiencia renal, malnutrición, etc. Sin embargo la reacción de PPD es de utilidad como índice epidemiológico de infección tuberculosa; como ayuda en el diagnóstico de la enfermedad, en niños; para detectar infecciones recientes; para evidenciar la infección tuberculosa en personas con alto riesgo de pasar de infección latente a enfermedad como pacientes HIV positivos.
• Otras técnicas de laboratorio: Existen un conjunto de pruebas no convencionales para la detección de tuberculosis, pero sin que exista una prueba que cumpla con las condiciones ideales de bajo costo, simplicidad, sensibilidad y especificidad. Entre ellas: cultivo en Mycobacteria Grown Indicator Tube que puede ser leído visualmente o con el equipo MGIT 960, BACTEC 9000, Mycobacteria Detection (MB-Bact), PCR, cromatografía gaseosa-espectrometría de masas, cromatografía en capa delgada, cromatografía líquida de alta resolución, cromatografía gaseosa, QuantiFERON, T-SPOT TB,dosaje de Adenosina Deaminasa (ADA), dosaje de anticuerpos por técnica de Elisa (Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación, Guía para el equipo de salud).

-¿Por qué es importante la detección temprana de la tuberculosis?

-Según un informe de la Organización Mundial de la Salud, una persona con tuberculosis activa puede infectar, a lo largo de un año, entre 10 y 15 personas por contacto directo,  por lo tanto la importancia de la detección temprana de la tuberculosis es el inmediato tratamiento del enfermo para evitar el contagio de esta enfermedad infectocontagiosa. La tuberculosis se transmite de persona a persona en el 95% de los casos por vía aérea y el reservorio es el hombre infectado. Cuando un enfermo de tuberculosis pulmonar tose, estornuda, escupe, canta o habla expulsa pequeñas gotitas (llamadas de Flügge) con los bacilos tuberculosos al aire. Esas gotas exhaladas permanecen en la atmósfera por varias horas, y la dosis infectiva estimada es extremadamente baja.

-En caso de contagio, ¿cuál es el considerado actualmente como el tratamiento correcto contra esta bacteria?

-El tratamiento estándar de la TB implica 2 meses de los antibióticos denominados “de primera línea” isoniacida/Rifampicina/Etambutol/Pirazinamida seguidos de 4 meses de Isoniacida y Rifampicina. Existen además, los medicamentos de segunda línea que se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a fármacos tradicionales. Kanamicina y amikacina, Capreomicina, Etionamida-Protionamida, Rifabutina, entre otras.

-El desarrollo de nuevas técnicas para la identificación de individuos con infección latente con Mycobacterium tuberculosis así como la investigación de contactos de un caso bacilífero continúa siendo un punto de gran interés dentro del control de la tuberculosis, sobre todo en escenarios donde la carga de casos con baciloscopia positiva es baja. Actualmente, existen pruebas in vitro que se realizan con muestras de sangre, cuyas bases son similares a la de la PPD, es decir demostrar una respuesta celular de activación de linfocitos T: QuantiFERON y T-SPOT.TB. Estos dos ensayos denominados IGRAs (IFN-gamma release assays o ensayos de liberación de IFN-gamma) detectan infección por M. tuberculosis pero no diferencian entre infección activa (enfermedad) e infección latente (LTBI, no se define como caso, no hay síntomas, no contagia, M. tuberculosis presente en estado durmiente o latente).  Sin embargo, a diferencia de la Prueba tuberculínica, de Mantoux o PPD, ambas pruebas son de altísimo costo y no se utilizan en Salud Pública en nuestro país. Para detectar LTBI, en Argentina se utiliza la PPD a pesar de su baja especificidad respecto a los IGRAs.

–La LTBI se trata especialmente en Pediatría, con un grado de adherencia razonable. En adultos es poco indicada (una de las indicaciones es para profesionales de la salud con PPD positiva, menores de 35 años) y en los casos en que se indica, la adherencia es escasa.

-¿Ha habido avances en materia farmacológica para la atención de adultos y pacientes pediátricos con esta bacteria?

-Respecto al tratamiento estándar de la TB, no se ha encontrado mejor esquema que el que se usa desde los 80’s: 2 meses de isoniacida/Rifampicina/Etambutol/Pirazinamida seguidos de 4 meses de Isoniacida y Rifampicina.

-Como explicamos anteriormente, la tuberculosis continua siendo la principal causa de muerte por un agente infeccioso, ocasionando más de 1.5 millones de muertes anuales. La OMS estima que hubo  600.000 casos de tuberculosis resistente a rifampicina en 2016, de los cuales, 490 000 fueron resistentes a multidrogas (MDR), con menos de un 50% de sobrevida luego de recibir los regímenes recomendados. Por lo tanto, los esfuerzos se concentran en avanzar en el desarrollo de regímenes de drogas más efectivos, de menor duración y mejor tolerancia. Así, se estudian actualmente nuevas drogas anti-tuberculosas, nuevos regímenes de tratamiento y terapias directamente dirigidas al huésped (Host Directed Therapies, HDT).

-Existen actualmente ensayos clínicos para candidatos a drogas (bedaquilina, delamanid, pretomanid, y otras drogas licenciadas o reutilizadas). De hecho, en el 2018 se anunció que una farmacéutica española pondría a disponibilidad el medicamento Deltyba (delamanid) en España para tratar la tuberculosis pulmonar multirresistente (TB-MDR). Delamanid constituye un nuevo medicamento esencial según la OMS para las personas con TB-MDR difícil de tratar. También se investigan varios HDTs y tratamientos inmunológicos para su utilización como terapias adyuvantes que acorten el tratamiento actual contra la tuberculosis, prevengan el daño pulmonar y mejoren el resultado de los tratamiento contra la tuberculosis MDR (Lancet Infect Dis. 2018 Jul;18(7):e183-e198. doi: 10.1016/S1473-3099(18)30110-5. Epub 2018 Mar 23)

-¿Cómo se puede impulsar la prevención de la tuberculosis en el continente?

-Una de las estrategias tendientes a la eliminación de la tuberculosis en los países de baja incidencia (menor a 10/100.000; Argentina no lo es todavía, pero está cercana) es la búsqueda de la denominada infección latente LTBI en grupos de riesgo y su tratamiento con diversos esquemas. Lo usual es la administración de isoniacida durante 6 a 9 meses, pero hace unos años se comenzó a utilizar en países desarrollados un esquema de tratamiento basado en isoniacida y rifapentina en forma de 12 dosis, una por semana. Esto simplifica la administración y posibilita la supervisión del tratamiento. Los LTBI son el mayor reservorio de M. tuberculosis, y constituyen 1/4 de la población mundial.  Estos individuos pueden pasar de tener infección latente a padecer enfermedad tuberculosa (infección activa) ante una falla de las defensas del huésped, como la inmunosupresión.

El objetivo de la OMS es la eliminación de la mortalidad, la morbilidad y el sufrimiento debidos a la TB y poner fin a la epidemia mundial de TB.  Con esta visión, se propone la reducción de la mortalidad por TB en 95% y de la tasa de incidencia en 90% para 2035, en comparación con 2015.Para alcanzar las metas establecidas, deben reducirse las muertes y la incidencia de la enfermedad, lo cual es factible con las herramientas existentes, complementadas con la cobertura sanitaria universal y la protección social. Se deberá disponer de herramientas adicionales, en particular, se precisan una nueva vacuna que sea eficaz antes y después de la exposición.

-Al respecto, cabe aclarar que la BCG, vacuna de aplicación al nacimiento en Argentina, tiene una altísima variabilidad en la protección que confiere según las áreas. En particular, en nuestro país se aplica sólo 1 dosis de BCG (hace varios años se aplicaban 3 dosis: al nacer, a los 6 y los 18 años) ya que se comprobó que la protección de adultos es muy baja y en niños protege principalmente contra la meningitis tuberculosa.  Otras de las herramientas que se necesitan para cumplir las metas de la OMS incluyen un tratamiento más seguro y eficaz para la infección latente por TB con el fin de reducir el número de nuevos casos de TB en los aproximadamente 2000 millones de personas en todo el mundo que están infectadas por el bacilo de la tuberculosis, así como mejores medios de diagnóstico y tratamientos más seguros y fáciles de seguir, en particular tratamientos farmacológicos más breves

-¿Se encuentra realizando actualmente nuevos estudios sobre esta temática? ¿Cuáles aspectos está abordando?

Nuestro laboratorio aborda la investigación de desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico de infección latente y activa; el mejoramiento del tratamiento, así como la investigación para el desarrollo de vacunas. Las líneas de trabajo de nuestro equipo incluyen:

• Estudio de los mecanismos inmunológicos que operan durante la infección humana por Mycobacterium tuberculosis conduciendo a enfermedad activa o conteniendo al patógeno. Las estrategias dirigidas al huésped en forma directa son necesarias para mejorar la eficacia del tratamiento y la resolución de la enfermedad, para contener cepas resistentes a las drogas y reducir la severidad y mortalidad. La autofagia, un mecanismo homeostático fundamental, juega un rol en la inmunidad innata y adaptativa contra patógenos intracelulares. Más aún, el aumento de la autofagia media la eliminación de M. tuberculosis intracelular a través de propiedades líticas y antimicrobianas únicas de los autolisosomas. La función de la autofagia como mecanismo de defensa permite especular que las vacunas que inducen este proceso serían más exitosas para prevenir la adquisición de TB o reactivar de latencia. Asimismo, los antibióticos antituberculosos activan positivamente la autofagia en ratón, indicando un modo probable de mejorar la quimioterapia. Así, ya sea como una potencial vacuna exitosa o como inmunoterapia complementaria, se requieren esfuerzos para dilucidar los mecanismos básicos de la autofagia en la inmunidad contra micobacterias, lo cual permitiría lograr beneficios protectivos y terapéuticos en la TB humana.
• Desarrollo de herramientas para control de la infección activa y latente producida por Mycobacterium tuberculosis. Dentro de esta línea de investigación, estamos trabajando en el desarrollo de un ensayo de liberación de IFN-gamma (IGRA) que utiliza una novedosa combinación de proteínas (patente en trámite) que, a diferencia de los IGRAs existentes (Quantiferon y T-SPOT.TB), permite discriminar a individuos con infección latente de enfermos con tuberculosis y dadores sanos.
• Identificación de factores genéticos reguladores de las funciones efectoras de células TCD4, como marcadores de la tuberculosis activa. El objetivo general de este proyecto de investigación es el análisis de la existencia de polimorfismos en genes de citoquinas que regulan el balance de linajes efectores CD4, como marcadores de susceptibilidad/severidad de la tuberculosis. Nuestros potenciales hallazgos resultarían de especial importancia en beneficio del control de la tuberculosis en Argentina, dado que no se realizan estos estudios de asociación de factores genéticos con susceptibilidad a la enfermedad en nuestro país. Proponemos entonces, la detección de marcadores biológicos de protección/susceptibilidad contra M. tuberculosis, que aporten nuevas herramientas para la prevención y mejoramiento del tratamiento contra la TB.
• Estudios de potenciales vacunas contra la tuberculosis. Los últimos años han sido testigos de un progreso sustancial en el campo de la vacunación contra la tuberculosis con varias vacunas en la fase de ensayos clínicos y pre-clínicos. Una vacuna ideal debería desencadenar una respuesta inmune eficiente también en el estadio de latencia. Los avances recientes señalan a nuevos antígenos para el diseño de vacunas contra la LTBI, con potencialidad de uso en vacunas “muti-estadíos” en las que se combinan con vacunas profilácticas para obtener así un impacto máximo en todos los estadios de la infección por M. tuberculosis. Por ello, hipotetizamos que ciertos antígenos de M. tuberculosis secretados por la bacteria durante diferentes etapas de la infección, podrían en combinación generar una respuesta inmune en el huésped que permita prevenir la infección/enfermedad y asimismo evitar la reactivación.

Equipo de trabajo
Investigadora Adjunta Dra. Nancy Tateosian
Investigador Asistente Dr. Nicolás Amiano
Licenciado en Biología Joaquín Pellegrini
Licenciada en Biotecnología María Paula Morelli
Licenciada en Biología Florencia Castello
Investigadora Principal Dra. Verónica García

Para los interesados en profundizar contenidos de este tipo, Océano Medicina cuenta con un programa de formación en Farmacología Pediátrica que aborda los principales tratamientos para infecciones baterianas, virus y demás patologías.

Verónica García

Investigadora Principal del CONICET en el Departamento de Química Biológica, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires.

Profesora Asociada del área Química Fisiológica y Biomédica del Departamento de Química Biológica, Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires.

Vicerectora del Instituto de Química Biológica de Ciencias Exactas (IQUIBICEN)-CONICET

Miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Microbiología. 1999-2002.

Miembro de la American Asociation of Inmunology. Desde 1999.

Miembro de la Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Inmunología. 2004-2006

Miembro titular de la Sociedad Argentina de Investigación Clínica, desde diciembre de 2011.