Tratamiento para quemaduras en urgencias pediátricas

El Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid realiza una serie de recomendaciones para la atención de niños que presenten diferentes tipos de quemaduras

La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que las quemaduras son causantes de 265.000 muertes al año en todo el mundo, siendo además la undécima causa de muerte de los niños de entre 1 y 9 años, y también la quinta causa más común de lesiones no fatales durante la infancia, bien por acción (maltrato infantil) o bien por omisión de los padres (falta de supervisión).

Hay que entender a la quemadura, según la OMS, como una lesión a la piel u otro tejido orgánico causada principalmente por el calor o la radiación, la radioactividad, la electricidad, la fricción o el contacto con productos químicos.

Las quemaduras son más frecuentes en varones con edades entre 2 y 4 años. La mayoría ocurren en el ámbito doméstico, un 80-90% son producidas por agentes térmicos y hasta un 15% son debidas a maltrato físico. La localización más frecuente es en extremidades superiores seguida de cabeza y cuello. Estos datos corresponden al protocolo “Tratamiento de las quemaduras en urgencias” elaborado por el Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid, en España, con el fin de ofrecer recomendaciones para el manejo inicial de pacientes con este padecimiento y criterios para su derivación a un hospital.

Lo primordial, recomienda esta guía, es evaluar la quemadura según su profundidad, localización y extensión:
La profundidad se determina según la gravedad de las heridas en primer, segundo y tercer grado:

• Primer grado
Eritema sin vesículas, pero con dolor (quemadura sola, por ejemplo). Epidermis está afectada sin presencia de ampollas ni pérdida de líquidos, por lo que no se contabilizarán en el cálculo de la superficie corporal quemada. Puede curarse entre 3 y 7 días, sin dejar cicatriz.

• Segundo grado superficial
Producidas por líquidos calientes con destrucción de la epidermis y menos del 50% de la dermis. Presentan eritema claro o rojo brillante con dolor, formación de flictenas y aspecto húmedo. El proceso de curación dura 7-10 días pudiéndose producir una mínima cicatriz o hipopigmentación.

• Segundo grado profundo
Son producidas por líquidos calientes. Existe afectación de la epidermis y de más del 50% de la dermis con destrucción de fibras nerviosas por lo que son generalmente menos dolorosas. El color es rojo oscuro o blanco moteado. En quemaduras extensas hay una gran pérdida de líquidos. Habitualmente necesitan injertos. Precisan de 2-3 semanas para la curación con riesgo importante de retracciones y sobreinfección.

• Tercer grado
Producidas por sustancias químicas, eléctricas o contacto prolongado con líquidos calientes. Son las más severas existiendo afectación de todas las capas de la piel, pudiendo también afectar fascia, músculo y hueso. Tienen una apariencia blanca perlada o carbonizada. No son dolorosas ni tienen flictenas y adoptan una textura seca. Tardan varias semanas en curar. Precisan la realización de injertos.
La localización puede determinar las quemaduras consideradas más graves, sin tomar en cuenta la extensión. Es decir, las quemaduras graves serán aquellas que afecten la piel de manos, pies, genitales, periné, articulaciones, cara y cuello, así como las quemaduras circunferenciales. En este caso hay implicaciones estéticas y funcionales que requiere tratamiento especializado.

El cálculo de la extensión se realiza de acuerdo a la superficie corporal quemada (SCQ), tal y como se explica en la figura 1: en los niños mayores de 14 años, al igual que en los adultos se utiliza la regla de los 9; la cabeza y cada brazo (hasta la punta de los dedos) un 9% de SC cada una, el tronco anterior, el tronco posterior y cada pierna un 18% de SC y el área genital un 1%.

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El protocoloco del Hospital Universitario Gregorio Marañón establece que en niños menores de 14 años se puede realizar el cálculo según la gráfica de SC de Shriners, o estimando que la palma de la mano corresponde según los autores en torno a un 0,8-1% de SC; de esta forma, la cabeza representa un 18%, cada uno de los brazos un 9%, las piernas un 14% cada una, los glúteos un 5%, el tronco anterior un 13% y el posterior un 13% de SC. Ver figura 2:

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Tratamiento recomendado:

• Vía aérea y respiración
– En niños con politraumatismo asociado se manejará la vía aérea con control de la columna cervical hasta excluir lesión de la médula espinal cervical. La inhalación de aire caliente puede provocar edema y obstrucción de la vía aérea en las primeras 24-48 horas.
– Se valorara intubación precoz si las quemaduras son faciales, en cejas, ante la presencia de esputo carbonáceo, disfonía, estridor, estertores, sibilancias, alteración del estado de conciencia o cianosis.
– Se iniciará oxigenoterapia con mascarilla reservorio al 100% con monitorización de saturación de oxígeno y controles gasométricos con medición de carboxihemoglobina.

• Circulación
– Los pacientes quemados precisan de la canalización de dos vías periféricas, no debiendo demorar la colocación de una vía intraósea si fuera necesario.
– El inicio de fluidoterapia en las primeras horas, reduce la mortalidad y el fallo multiorgánico.
– Durante las primeras 24 horas se emplea Ringer lactato y se debe asegurar una diuresis igual o mayor de 1 ml/kg/h.
– Para calcular las necesidades de líquidos durante el primer día en quemaduras superiores al 10%, la fórmula más empleada es la de Parkland: 4 ml/kg/SCQ, contabilizando desde el inicio de la quemadura, reponiendo la mitad de lo calculado en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.
– En pacientes menores de 5 años se añaden las necesidades basales a lo calculado.

Nota: Se deberá separar al paciente de la fuente causante de la quemadura y posteriormente retirar restos de ropa y realizar limpieza de la zona mediante arrastre con agua tibia o suero salino y lavado con antiséptico jabonoso suave. Se pueden aplicar compresas estériles húmedas que también producen alivio local, evitando en todo momento la hipotermia. No se debe aplicar hielo.

• Dolor
– El control del dolor es un pilar básico del tratamiento, en quemaduras poco extensas se debe emplear paracetamol vo/iv (15 mg/kg/dosis) o metamizol iv (20-40 mg/kg). En pacientes con mayor extensión de la quemadura o profundidad se empleará cloruro mórfico (0,1 mg/kg iv) o fentanilo (1 µg/kg iv), si existe estabilidad hemodinámica.

• Tratamiento local
– El desbridamiento de las ampollas tanto íntegras como rotas se considera una medida terapéutica imprescindible, si bien se debería realizar en el centro donde se complete el tratamiento definitivo del paciente. Está contraindicada la punción externa de las ampollas por el riesgo de infección.

• Pruebas complementarias
– Se debe realizar una hematimetría básica y bioquímica para tener valores de referencia (la leucocitosis puede ser normal en la fase inicial) así como equilibrio ácido base y determinación de ácido láctico. Se determinará la presencia de mioglobinuria en el caso de quemaduras eléctricas.
– La Rx de tórax, el ECG o los niveles de carboxihemoglobina se individualizarán en cada caso.

Tratamiento durante el ingreso. Recomendaciones del Hospital Universitario Gregorio Marañón de Madrid:

1. La antibioterapia profiláctica no reduce la incidencia de las infecciones. Las medidas de asepsia en la manipulación de las quemaduras, así como el empleo de antibioterapia tópica disminuyen la colonización bacteriana. Si se presentan en la evolución signos clínicos o analíticos de infección se realizará toma de cultivos e inicio de antibioterapia de amplio espectro cubriendo Estreptococos y Pseudomonas.

2. Quirúrgico: en el caso de quemaduras dérmicas superficiales extensas se realizará desbridamiento en quirófano bajo anestesia ligera, con posterior cobertura de las mismas, bien con pomadas antibióticas o con aplicación de apósitos biosintéticos. Las localizadas en cara o genitales se dejan expuestas con curas periódicas con povidona yodada. Dentro de las pomadas antibióticas la más utilizada es la sulfadiazina argéntica al 0,51% por su amplio espectro antibacteriano. Existen diversos apósitos biosintéticos siendo uno de los más utilizados el Biobrane®, que consiste en colágeno sobre malla de silicona, indicado en quemaduras de menos de 24-48 horas de evolución, dérmicas superficiales y superficies lisas. Tienen la ventaja que disminuyen el dolor al permitir curas más espaciadas y aceleran el proceso de cicatrización, si bien su coste económico es mayor que con las curas tradicionales con pomadas antibióticas. Quemaduras más profundas, articulares, circulares de cuello, tórax, abdomen o extremidades, requieren escariectomías y autoinjertos cuando el paciente esté estable, pero lo más precozmente posible.

3. Es importante el inicio de la alimentación precoz en las primeras 4-6 horas por sonda nasogástrica o transpilórica para prevenir la aparición de íleo paralítico. Las necesidades calóricas se calcularán de forma individualizada. Se aportarán proteínas entre 2-3 gramos/kg/día, siendo entre un 20-25% del aporte calórico total. El empleo de aminoácidos como arginina y glutamina puede ser útil en estos pacientes. Entre un 60- 70% de las calorías totales se administrarán en forma de hidratos de carbono con controles periódicos de glucemias. Se administrarán oligoelementos y vitaminas, con monitorización de niveles sanguíneos de magnesio y fósforo, que se suplementarán si fuera preciso.

4. Profilaxis con ranitidina de las úlceras de estrés. 5. Se administra toxoide tetánico si no ha sido vacunado en los 5 últimos años. Se añadirá gammaglobulina antitetánica en los no vacunados.

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