Desde el 2013, por ley, se conmemora en la República Argentina el Día Nacional de la Prevención contra el Síndrome Urémico Hemolítico. Coincide con el natalicio del médico pediatra e investigador argentino Carlos Gianantonio (19/08/1926-21/10/1995). La efemérides permite recordar su labor, pionera en Latinoamérica, y concientizar acerca de esta importante causa de insuficiencia renal en pediatría. También incita a repasar obstáculos y analizar estrategias que permitan un mejor manejo del trastorno. A pesar de contar con subregistro en las estadísticas, la afección es considerada endémica en territorio argentino (al menos 500 casos anuales).

En otros países de la región, tales como México, Colombia o Ecuador, el síndrome urémico hemólitico (SUH) ha sido responsable de importantes brotes epidémicos.

Gianantonio, un pionero en Latinoamérica

Conrad Gasser, médico suizo, realizó la descripción inicial del SUH a partir de una investigación sobre algunos pacientes en 1955. Pero es a Gianantonio a quien se le debe una mejor comprensión del cuadro clínico. La instauración de la diálisis peritoneal como tratamiento de soporte en Argentina y una mejor evaluación pronóstica de la enfermedad fueron realizadas por él a partir de 1957. Esto le valió reconocimiento mundial. Gianantonio observaba cómo en bebés previamente sanos se instauraba un cuadro de fiebre, vómitos y diarrea (frecuentemente sanguinolenta). Luego sobrevenían de dos a seis días de melena y hematemesis, oliguria, palidez creciente, somnolencia, hipertensión arterial y estupor. Lamentablemente, el cuadro finalizaba en algunos casos con insuficiencia renal aguda o coma y una mortalidad del 50%. En 1962, dicha mortalidad pasó a ser del 7.5% en Argentina. Según Gianantonio, debido a un mejor tratamiento de la insuficiencia renal aguda.

Principal causa de insuficiencia renal aguda en pediatría

Si bien Gianantonio ensayó una explicación etiopatogénica de lo que observaba -invocando algunos virus como posibles causas-, la confirmación de la etiología bacteriana del síndrome llegó algunas décadas después. Lo que desde 1983 se ha avanzado en el conocimiento y descripción de cepas de Escherichia coli productoras de toxinas shiga (STEC) como principales responsables de la enfermedad, es mucho. Se ha acumulado conocimiento acerca de la fuente de infección y la principal vía de ingreso, los mecanismos de colonización de las bacterias en el intestino grueso del humano y los factores que determinan la mayor o menor liberación de toxinas sistémicas.

Pero aún resta dar con mejores pruebas diagnósticas, pronósticos más certeros y sobre todo con un tratamiento específico. Cuestiones que preocupaban a Gianantonio y que en la actualidad siguen investigando expertos y expertas. En Argentina, el SUH constituye la principal causa pediátrica de insuficiencia renal aguda y la segunda de insuficiencia renal crónica. Además, es responsable del 20% de los trasplantes de riñón en infantes y adolescentes argentinos.

¿Cómo se comporta la bacteria en los vegetales?

Los epidemiólogos han identificado a los animales de ganado como principales reservorios de bacterias STEC. Numerosas iniciativas fueron puestas en marcha para la prevención de esta zoonosis. Incluyen protocolos para un adecuado manejo de los mismos en el ámbito rural y recomendaciones para cada uno de los eslabones de la cadena de producción de alimentos cárnicos. Todas fueron basadas en evidencias que surgieron a partir de investigaciones veterinarias y bromatológicas. Con la mayor atención puesta en la carne, y quizás debido al tratamiento que han recibido noticias de brotes epidémicos en algunos medios de comunicación, se ha contribuido en parte a una errónea percepción en la comunidad. No solamente los citados alimentos de origen animal son capaces de propagar la enfermedad. Los vegetales también pueden vehiculizar bacterias STEC.

Aunque se ha documentado acerca del rol de la contaminación fecal y el uso de agua no segura en las huertas, o el mayor riesgo que suponen aquellos vegetales que se ingieren crudos, el comportamiento de la bacteria y su toxina, en esos casos, ha sido menos estudiado. Los datos acerca de cómo colonizan vegetales o sobreviven en hojas verdes resultan insuficientes. Resta dilucidar con mayor precisión mecanismos de adherencia, vías de ingreso a los vegetales o formación de biofilms como mecanismos de resistencia. Evidencias necesarias y no menores, dada la magnitud de brotes epidémicos relativamente recientes. Algunos de estos asociados a vegetales contaminados utilizados para consumo cotidiano en ensaladas, etcétera. En el año 2011, uno de estos brotes involucró a alrededor de 4.000 personas en Alemania. Entre ellas, 855 desarrollaron SUH y 53, lamentablemente, fallecieron.

El diagnóstico precoz del síndrome urémico hemolítico es fundamental

El tiempo que transcurre desde que la bacteria ingresa al organismo hasta que se desencadenan los primeros síntomas puede variar entre dos y diez días. Habitualmente, se inicia en la clínica como un cuadro difícil de distinguir de otras diarreas infecciosas. Hasta un 30% de los pacientes nunca presentan sangre en las deposiciones. Se cree que al cabo de un semana, alrededor de un 10% de los pacientes con infección por STEC pueden desarrollar síndrome urémico hemolítico. Si bien una gran parte de los casos reportados responde al serotipo bacteriano O157:H7 (responsables de la endemicidad en Argentina, por ejemplo), existen otros involucrados. Han sido detectados en diversos países como desencadenantes de SUH: O26, O45, O103.

Con el advenimiento del compromiso renal, y manifestaciones hematológicas como anemia hemolítica y trombocitopenia, suele ser más sencillo para el pediatra incluir al SUH entre los posibles diagnósticos diferenciales. Lamentablemente, la detección tardía se ha asociado a un incremento considerable en la morbimortalidad de esta patología. Alrededor del 25% de los pacientes con SUH pueden desarrollar complicaciones neurológicas, tales como convulsiones, accidente cerebrovascular y coma. Es por ello que una de las inquietudes en la investigación ha sido intentar dar con métodos de diagnóstico efectivos y tempranos.

Panel gastrointestinal de PCR: útil para el síndrome urémico hemolítico

En la actualidad, los médicos y médicas cuentan con diversos estudios de laboratorio para apoyar la presunción diagnóstica. Estos incluyen análisis de materia fecal y coprocultivos, test inmunoserológicos o técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Un avance interesante para el diagnóstico diferencial con otros agentes infecciosos ha sido el desarrollo de un panel gastrointestinal de PCR. Diseñado para detectar rápidamente (alrededor de una hora) y de manera simultánea secuencias específicas de ácidos nucleicos de 22 enteropatógenos distintos. Además de las STEC, algunas bacterias como Campylobacter, Salmonella, Shigella, pero también parásitos como Giardia lamblia o Norovirus, pueden ser debidamente identificados.

Otra preocupación de los expertos y expertas, ha sido tratar de determinar qué pacientes con cuadros diarreicos evolucionarán a SUH. Pero diversos trabajos no han podido identificar predictores confiables, existiendo discrepancias entre ellos. Algunos han citado a las edades en los extremos de la vida, deshidratación, fiebre, vómitos o presencia de inflamación sistémica como posibles indicadores. El empleo de antibióticos también ha sido relacionado con la aparición del síndrome. Desde el punto de vista epidemiológico, no existen controversias en lo que refiere a una mayor progresión a SUH del serotipo O157:H7 y del grupo de toxinas shiga stx2.

En la búsqueda de terapias específicas para el síndrome urémico hemolítico

Han pasado más de seis décadas y los profesionales sanitarios siguen sin contar con opciones preventivas y terapéuticas específicas para esta entidad. De todos modos, el pronóstico de los enfermos ha mejorado. Gracias la optimización de tratamientos de sostén destinados a minimizar el impacto en los diversos órganos afectados. Existe una línea de investigación promisoria que llega desde el CONICET y la empresa privada Inmunova en Argentina. Se trata de un suero antitoxina y se encuentra ya en fase II-III de investigación clínica. Según los investigadores, permitiría prevenir la evolución posterior de los pacientes al SUH. Lo testean en niños menores de diez años que consultan en centros hospitalarios del país.