La emergencia sanitaria que se desató a fines del 2019 por la diseminación del virus respiratorio SARS-CoV-2 compromete a todas las esferas de atención médica. Incluyendo a los pacientes con cáncer, por su vulnerabilidad inmunitaria, medicación agresiva y necesidad de control hospitalario periódico.

En el caso de los linfomas, se ve afectada la inmunidad adaptativa (tanto celular como humoral). Esto se suma a mielotoxicidad producida por la quimioterapia. Los pacientes con este tipo de cáncer presentan un fuerte compromiso de su función inmunológica.

El tratamiento activo para estas neoplasias puede incluir:

• Glucocorticoides de alta potencia
• Citotóxicos
• Anticuerpos monoclonales
• Agentes que alteran la coagulación
• Protocolos de condicionamiento para transplante hematopoyético

El compromiso del sistema inmune en pacientes con linfoma los vuelve más susceptibles a la infección por SARS-CoV-2. También genera mayor riesgo de presentar manifestaciones clínicas severas y mortalidad asociada.

La rápida transmisibilidad del virus y su alta circulación en los centros hospitalarios, hicieron que fuera necesario replantear las conductas médicas que respectan al tratamiento y seguimiento de linfomas.

Recomendaciones para Latinoamérica

La Revista Colombiana de Cancerología publicó una guía de recomendaciones para el manejo de pacientes con linfomas. Se basa en la opinión de expertos que llegaron a un acuerdo durante un proceso de discusión abierta no sistematizada, con el fin de unificar criterios en América Latina. La gestión estuvo a cargo del Grupo de Estudio Latinoamericano de Linfoproliferativos (GELL).

Sociedades científicas de países del primer mundo han elaborado estrategias y recomendaciones necesarias para el manejo de pacientes con neoplasias hematológicas durante la pandemia COVID-19. Pero estas recomendaciones están pensadas para países con otra estructura y posición socioeconómica y no aplican para los países latinoamericanos. Por este motivo, se realizaron recomendaciones ajustadas a la realidad que se vive en América Latina en materia de control pandémico y del nivel de acceso al cuidado de pacientes oncológicos.

La guía divide las recomendaciones en categorías: generalidades, manejo de inmunosupresión asociada a quimioterapia, controles médicos, consideraciones según subgrupos. A continuación, se repasarán algunas de las más destacadas.

Consideraciones generales

• Se recomienda no diferir el inicio de tratamiento en los pacientes con linfoma de alto grado y linfomas indolentes con alta carga tumoral.
  En caso de pacientes mayores de 70 años y/o comorbilidades significativas, la decisión de tratamiento inmediato se debe llevar a cabo tras un balance riesgo/beneficio.
• En los pacientes con linfomas se debe tener en cuenta de forma muy relevante la posibilidad de interacciones medicamentosas. El uso de cloroquina/hidroxicloroquina se está empleando, de forma más frecuente, para el manejo de pacientes con COVID-19 de manera global. Puede tener potenciales riesgos de toxicidad cardíaca, hematológica, ototoxicidad y convulsiones en pacientes susceptibles.
  Es importante valorar la función cardíaca, ya que la administración de hidroxicloroquina y/o azitromicina puede producir prolongación del Q-T (en especial en pacientes que reciben fármacos cardiotóxicos como doxorrubicina). También, se debe asegurar que no existan alteraciones electrolíticas que incrementen este riesgo.
  Se debe evitar el uso de esteroides sistémicos e inhalados en pacientes con infección por COVID-19 en población de riesgo.
• Soporte transfusional: Dada la crítica disminución en disponibilidad de concentrados eritrocitarios, se recomienda restringir la transfusión de glóbulos rojos para aquellos pacientes que presenten anemia con compromiso hemodinámico, y pacientes con anemia sintomática dependiente de transfusiones debido a falla de médula ósea o inducida por quimioterapia.
• Pacientes en tratamiento que presentan sospecha o confirmación de infección por COVID-19: Se recomienda aplazar la aplicación de la siguiente dosis de medicación hasta que se considere que la infección esté controlada sin riesgo de complicaciones. Este período puede oscilar entre 30 y 45 días después de adquirir la infección por SARS-CoV-2.

Consideraciones para manejo de estado de inmunosupresión asociado a quimioterapia

• Se recomienda la administración de factores estimulantes de colonias granulocíticas como profilaxis primaria de neutropenia febril en pacientes que tengan más del 10% de riesgo de padecerla durante la pandemia por SARS-CoV-2 / COVID-19 con precaución en pacientes que reciben bleomicina.
• Se recomienda el uso de profilaxis antimicrobiana de manera convencional de acuerdo con los protocolos de tratamiento, estudios originales y guías locales de profilaxis para pacientes con riesgo de neutropenia febril. (Debido a que el uso de macrólidos y fluoroquinolonas respiratorias podría formar parte del manejo de sobreinfección e inmunomodulación en pacientes con COVID-19, se recomienda minimizar el uso profiláctico de estos medicamentos y reservarlos para la administración terapéutica necesaria).
• En cuanto a la administración de radioterapia: se recomienda hacer una evaluación multidisciplinaria de cada caso con el equipo de administración de radioterapia. Procurando el uso de técnicas cortas aceleradas intentando limitar la exposición de los pacientes con linfomas y el personal de salud al riesgo de infección por SARS-CoV-2.

Consideraciones para los controles médicos

• Uso de herramientas diagnósticas durante la contingencia: Si existen limitaciones que generasen un aumento en el riesgo de exposición y contagio por Sars-CoV-2, superando el potencial beneficio de utilizar una herramienta diagnóstica específica. Debería considerarse diferir la utilización de dicha herramienta, siempre y cuando su uso no modificase la conducta terapéutica del médico tratante.
• En la ausencia de limitaciones en el acceso, retraso o sobreexposición para el uso de las herramientas diagnósticas al debut de un paciente con linfoma. Ante la sospecha de progresión/recaída/recurrencia, se recomienda usar las herramientas diagnósticas estándares disponibles.
  En los linfomas de bajo grado/indolentes los controles de evaluación de la respuesta pudieran ser espaciadas.