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Nutrición neonatal en prematuros

La médica neonatóloga Silvia García destaca el cambio de paradigma en la medicina fetal y la atención perinatal, que incluye una mayor atención al cuidado nutricional de los lactantes prematuros.

En las últimas décadas los avances en medicina fetal y la atención perinatal especializada lograda por la capacitación del recurso humano y la incorporación de nuevas tecnologías, han permitido mejorar la supervivencia de los recién nacidos en estado crítico. Con los avances de los cuidados perinatales sobrevive un mayor porcentaje de recién nacidos extremadamente prematuros (menores a 28 semanas de edad gestacional) y muy bajo peso (menor a 1500 g). Como consecuencia, la mayor parte del crecimiento y desarrollo de la capacidad funcional se producen extrauterinamente. Al ya no depender de la placenta, la nutrición se deberá proporcionar por vía endovenosa y/o enteral, si el estado clínico del recién nacido lo permite.

El parto prematuro es un problema de salud pública de preocupación mundial, con una magnitud de 15 millones de recién nacidos antes de término por año. Constituye la principal causa de mortalidad neonatal y la segunda causa de mortalidad infantil en menores de cinco años. En 184 países estudiados, la tasa de nacimientos prematuros presenta disparidades y oscila entre el 5% y el 18% de los recién nacidos. La sobrevida de estos bebés mejora, pero se observa una mayor carga de discapacidad, en particular las relacionadas con el aprendizaje, y con problemas visuales y auditivos. Por lo tanto está sucediendo un desplazamiento del foco de atención que pasa de solamente asegurar la supervivencia hacia la preocupación por lograr resultados óptimos en materia de desarrollo y calidad de vida en los lactantes supervivientes. Este cambio de paradigma incluye una mayor atención al cuidado nutricional de los lactantes prematuros respaldada por datos que demuestran una importante relación entre la nutrición y el crecimiento al inicio de la vida con la salud a mediano y largo plazo.

El suministro temprano de leche humana y aportes más altos de proteínas y por ende energía en la primera semana de vida se han vinculado con mejores resultados en el desarrollo neurológico. Ciertos estudios respaldan la importancia de los esfuerzos para ofrecer un apoyo nutricional óptimo a los lactantes y así lograr la mejor una calidad de vida, rendimiento intelectual y salud.

El desarrollo neurológico óptimo de algunos recién nacidos se lograría abordando situaciones en la etapa inicial del período neonatal. Se deben asegurar nutrientes en cantidad y calidad adecuadas y adaptados a las necesidades de cada paciente según la afección y la edad gestacional. Los bebés recién nacidos que presentaban un muy bajo peso al nacer muestran una restricción del crecimiento extrauterino y esto impacta con mayor prevalencia de alteraciones durante el neurodesarrollo.

Optimizar su crecimiento y desarrollo adecuado continúa siendo un desafío que enfrenta a los profesionales de la salud a situaciones y necesidades especiales de esta población vulnerable, como la inmadurez de su aparato gastrointestinal, sus alteraciones metabólicas y sus morbilidades, que provocan una desnutrición posnatal al egreso, ya que a las 36 semanas de edad postconcepcional crecen en su mayoría en un percentilo menor al 10 para peso, talla y perímetro cefálico.

Se han de considerar dos factores que impactan en la adultez aumentando la incidencia de enfermedades crónicas. Una es el retardo del crecimiento intrauterino. El déficit nutricional en la vida intrauterina genera, en una etapa crítica del desarrollo, una adaptación fetal a través de cambios programados: cardiológicos, metabólicos, endócrinos y epigenéticos, que repercuten a largo plazo en edades avanzadas. Se ha vinculado el bajo peso al nacer con mayor frecuencia de hipertensión en la adolescencia y la adultez, enfermedad coronaria, resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipidemia y obesidad. Y a esto se le debe sumar la nutrición en etapas iniciales de la vida. He aquí dos puntos para abordar: la nutrición materna y la suma de factores (inicio tardío de nutrición parenteral, inicio tardío de nutrición enteral trófica, etcétera). Si se comprende que los recién nacidos prematuros de muy bajo peso edad gestacional (<1500 g) nacen en una emergencia nutricional, los profesionales de la salud son los responsables de que los cálculos estimados e indicados se efectivicen en la práctica diaria. De ahí la importancia del diseño e implementación de protocolos en cada servicio de neonatología para evaluar el estado nutricional, el momento del inicio del apoyo nutricional parenteral y enteral, las estrategias nutricionales.

También, hay que tener en cuenta las estrategias para prevenir enterocolitis necrotizante, jerarquizando la importancia del uso de leche humana en los pacientes más vulnerables a esta patología y a su complicación más grave, el síndrome de intestino corto. Así se llega a analizar cómo lograr que la leche humana (de calidad irreemplazable para los recién nacidos) sea, en las terapias neonatales -dentro de lo posible- el único alimento. Se deben establecer protocolos de extracción y conservación de leche humana a fin de garantizar su calidad y seguridad en términos de control de infecciones y garantía de aspectos nutricionales.

Por eso la importancia de que los servicios de neonatología cuenten con centros de lactancia materna, un área destinada a la extracción de leche humana para las madres de los recién nacidos prematuros. Mediante bombas extractoras de leche humana o la extracción manual podrán brindarles leche humana fresca.a sus hijos que se encuentran en terapia neonatal y que no pueden alimentarse por amamantamiento directo.

El soporte nutricional adecuado y oportuno garantiza una evolución favorable en el crecimiento y en el desarrollo neurológico. En RN prematuros, sobre todo los de bajo peso extremo, es en quienes más se dificulta implantar este soporte debido a la escasez de estudios prospectivos que confirmen los regímenes nutricionales más beneficiosos. Entonces se debe realizar una nutrición parenteral precoz y agresiva, incorporar lo antes posible un aporte enteral mínimo o trófico hasta lograr una alimentación enteral completa y concomitantemente disminuir la alimentación parenteral hasta suspenderla si la clínica del paciente lo permite, la nutrición enteral con leche humana exclusiva primero por sonda orogástrica y luego mediante amamantamiento directo con especial atención en la alimentación post-alta.

Los primeros mensajes positivos sobre los beneficios de la leche materna para los recién nacidos prematuros a corto, mediano y largo plazo, son fuertes motivadores para ayudar a las madres a centrar sus objetivos de alimentar con su propia leche a sus hijos, para que su decisión sea informada y basada en la evidencia. La lactancia es un proceso fisiológico que debería seguir al nacimiento naturalmente y se asocia a grandes beneficios, tanto para la mujer como para niños/niñas. La lactancia exclusiva es el mejor estándar “patrón oro” de las recomendaciones. Aunque se priorizan los beneficios de la lactancia en los prematuros tardíos y moderados (que representan cerca del 90% de todos los prematuros), también consideramos las ventajas de la leche humana exclusiva en los prematuros extremos que inician nutrición enteral trófica.

En comparación con los recién nacidos a término, los bebés prematuros tienen un menor número de células inmunes, menor capacidad funcional y la respuesta inflamatoria inmadura. La leche humana proporciona una variedad de factores de protección y de maduración que son importantes para el desarrollo de la inmunidad del recién nacido prematuro. Los componentes inmunes más estudiados en la leche humana incluyen

proteínas antimicrobianas, leucocitos maternos, inmunoglobulinas, citocinas y quimiocinas, oligosacáridos, gangliósidos, nucleótidos y ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga.

En etapa postnatal y temprana de la vida, los beneficios de la leche materna incluyen: disminución en la incidencia de sepsis tardía, de enterocolitis necrotizante (ECN), de retinopatía del prematuro, de displasia broncopulmonar, menor tasa de hospitalización en el primer año de vida, así como mejores resultados del neurodesarrollo. Además, en comparación con aquellos lactantes que recibieron formula láctea, los recién nacidos prematuros que reciben leche humana tienen a largo plazo menor incidencia de síndrome metabólico, presentan cifras de presión arterial menores y niveles de lipoproteínas de baja densidad más bajas, así como menor resistencia a la insulina y a la leptina en la adolescencia.

La leche humana mejora la función e integridad gastrointestinal mediante la disminución del pH gástrico, el aumento de la motilidad gastrointestinal, acelera la inmunidad de la mucosa intestinal y mejora la microbiota intestinal al disminuir la permeabilidad de la mucosa y reduciendo la traslocación bacteriana.

La lactancia materna exitosa en un recién nacido prematuro prioriza fortalecer estrategias de protección, apoyo y promoción desde antes del nacimiento, durante la internación y al egreso a su hogar para lograr su sostenimiento.

En resúmen, tomar como pilar de la atención de estos recién nacidos de riesgo la educación continua del equipo de salud, el trabajo interdisciplinario, la promoción de la lactancia materna y la evidencia científica. Se debe priorizar, entre otros, el cuidado de los aportes nutricionales, teniendo en cuenta que la interacción de los nutrientes desde etapas tempranas del desarrollo pueden tener influencia en la salud futura en esta población.

Fuente/s:

Koletzko B, Poindexter B, Uauy R (eds): Nutritional Care of Preterm Infants: Scientific Basis and Practical Guidelines.World Rev Nutr Diet. Basel, Karger, 2014, vol 110.

March of Dimes, PMNCH, Save the Children, WHO. Born Too Soon: The Global Action Report on Preterm Birth. Eds CP Howson, MV Kinney, JE Lawn. World Health Organization. Geneva, 2012.

Dutta S, Singh B, Chessell L, Wilson J, Janes M, Mcdonald K, Shahid S, Gardner Va, Hjartarson A, Purcha M, Watson J, De Boer C, Gaal B, Fusch C. Guidelines For Feeding Very Low Birth Weight Infants. Nutrients. 2015 Jan 8;7(1):423-42.

Adamkin DH, RadmacherPG. Advances in nutrition, Seminars in Fetal & Neonatal Medicine (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.siny.2016.08.006.

Dirección Nacional de Maternidad e Infancia Subsecretaría de Salud Comunitaria Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Nutrición del niño prematuro: recomendaciones para las unidades de cuidado intensivo neonatal. Edición 2015.

Neu J, Polin R. Gastroenterología y Nutrición. Preguntas y controversias en neonatología. Journal 2012;1: 190.

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