En las Jornadas de Emergentología 2020 organizadas por la Sociedad Argentina de Emergencias (SAE), diversos profesionales proporcionaron herramientas para optimizar el trabajo en el área de emergencias.

Se trata, principalmente, de lineamientos para la toma de decisiones respecto a los pacientes con trauma y de un innovador método para mejorar la calidad en la atención y promover el trabajo interdisciplinario entre los intensivistas y profesionales de otras especialidades en los centros de salud.

Recepción del paciente traumatizado

El médico Daniel Maffei subrayó que, en el área de emergencias, los profesionales deben esforzarse por evitar provocar algún trauma en un paciente que ya se encuentra lesionado. En cuanto a las herramientas de las que debe disponer un profesional en esta área, indicó que la radiografía de tórax sigue vigente. En particular, precisó que “la tomografía computada es una excelente compañera de guardia porque ayuda a hacer diagnósticos muy buenos y reconstrucciones que pueden servir para un cirujano torácico”.

El doctor Maffei también destacó como relevante ejercer un control de la hemorragia y discernir qué tipo de expansión se debe realizar sobre el paciente. En este sentido, comentó que el Consenso de Hartford, de Estados Unidos, sostiene que cualquier ciudadano debe realizar control de la hemorragia en un paciente que presente un sangrado incontrolable.

Con este dato, el profesional buscó destacar la importancia de que los pacientes lleguen al servicio de guardia con un control de la hemorragia. Y añadió que “el sangrado incontrolado es la primera causa de muerte prevenible en trauma”.

Por este motivo, expresó que a todo paciente politraumatizado es necesario realizarle un control estricto de la hemorragia interna. Para ello, señaló que se debe proporcionar solo 1 litro de cristaloides en la reanimación inicial para comprobar la respuesta del paciente (en lugar de 2 litros como se realizaba tradicionalmente).

Evitar la expansión agresiva

El doctor Maffei aclaró que es importante tener en cuenta que la expansión agresiva antes del control de la hemorragia incrementa la mortalidad. Por eso, los catéteres periféricos que se coloquen al paciente deben ser anchos (2 accesos de 18 g).

Aunque, además, es importante que el profesional cuente con experiencia clínica y destreza para aplicarlos. “Si no hay respuesta, administrar productos sanguíneos lo más rápido posible”, agregó.

Por otra parte, subrayó que el ácido tranexámico, aplicado en las 3 primeras horas, reduce notablemente la mortalidad. Al respecto, remarcó que se debe administrar una dosis en el servicio de urgencias; y otra en el pre-hospitalario.

Cómo determinar la necesidad de transfusión masiva en trauma

La médica Perla Blanca Pahnke comentó que, en general, los pacientes con trauma presentan shock combinado, es decir que se debe a múltiples causas, por eso decidir realizar una transfusión masiva (TM) no es tarea sencilla.

Otro punto a tener en cuenta es cómo clasificar las hemorragias. Existen ciertos grados de estas que se considera requieren de una transfusión masiva. Son las siguientes:

• Grado 4 y 5 (30% de volumen sanguíneo perdido).
• Hemorragia masiva (más de 100% de pérdida de sangre en 24 horas, más de 50% de pérdida de sangre en 3 horas, más de 150 ml/min en 20 minutos, más de 1, 5 ml/kg/min en 20 minutos).

Cómo evaluar el grado de hemorragia de manera certera

Según la doctora Pahnke, cuando ingresa un paciente politraumatizado al shock room es preciso que el profesional valore su presentación clínica, el mecanismo lesional. Y que considere, además, el índice de droga. Asimismo, debe tener en cuenta que las TM son más frecuentes en el trauma penetrante que en el no penetrante.

Frente a estas conclusiones y para asegurar el diagnóstico, la especialista propone:

• Determinar índice de shock y presión arterial.
• Calcular ISS, ácido láctico y de coagulación.
• Realizar ABC score y TASH score.

Triage intrahospitalario, ¿solo en desastres?

El médico mexicano Sergio Burgos Salcedo se pregunta por qué el triage se aplica solo en situaciones de urgencia cuando, en realidad, constituye un método de selección y clasificación de pacientes.

De acuerdo con Burgos Salcedo, este método está destinado a la gestión del conocimiento para el mejor cuidado del paciente. Por lo tanto, colabora para que todos los esfuerzos estén dirigidos a cuidarlo.

El especialista menciona, entonces, las características de un triage estructurado:

• Categoriza a los pacientes.
• Prioriza la asistencia y el riesgo.
• Aumenta la seguridad.

Virtudes de un triage estructurado

Para Burgos Salcedo, un triage bien estructurado hace más eficiente el trabajo del médico. Sus objetivos serán la optimización de recursos, mejora de la capacidad resolutiva, reducción del tiempo de espera e incremento de la satisfacción del paciente.

Sin embargo, arguye que un problema en la aplicación de este método es que “estamos preparados para atender al paciente en paro pero no para evitar que llegue al paro. Este problema puede ocurrir en cualquier parte del hospital”. Por eso, plantea como pertinente la generación de equipos de respuesta rápida.

Los equipos de respuesta rápida, cuya cabeza es el médico intensivista, responden de manera temprana y trabajan de forma integrada con los demás profesionales del centro de salud. Desde la perspectiva del profesional, esta metodología de trabajo evitaría que solo se solicite la intervención del médico de emergencias para cuestiones de gravedad.

El emergentólogo es experto en triage, lo que aportaría una mirada muy importante para el diagnóstico y clasificación de los pacientes. De esta forma, se podría evitar que en algunos de ellos se desencadenen cuadros desfavorables mientras esperan a ser atendidos por un médico interno o residente.