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¿Es recomendable el control estricto de la hiperglucemia en un paciente con accidente cerebrovascular isquémico?

Los valores elevados de glucemia han sido vinculados a un peor pronóstico en pacientes con diagnóstico de accidente cerebrovascular isquémico. Para el control de las hiperglucemias se ha postulado el empleo de un tratamiento intensivo con insulina.

Los aspectos más relevantes del artículo

  • Durante un accidente cerebrovascular isquémico la presencia concomitante de hiperglucemia ha sido asociada a un peor pronóstico, con mayor mortalidad y secuelas funcionales.
  • La insulina constituye el fármaco de elección para este trastorno metabólico, aunque no existe consenso acerca de la necesidad de un tratamiento intensivo endovenoso con dicha hormona.
  • Un nuevo estudio no arrojó evidencias satisfactorias en cuanto a riesgo-beneficio en dicha práctica, en comparación con protocolos más ligeros con insulina subcutánea

Existe consenso en el ámbito sanitario acerca del impacto negativo que tiene la presencia de hiperglucemia en la evolución de pacientes que cursan un accidente cerebrovascular (ACV). En aquellos eventos de índole isquémica se ha correlacionado con una mayor mortalidad, independientemente de otros factores tales como la edad o la extensión del ACV. Numerosos son los estudios que han recomendado el empleo de insulina para el control de la glucemia en accidente cerebrovascular isquémico. Esto ha iniciado un debate que lleva ya algunos años en las Unidades de Cuidados Críticos: ¿Se debe controlar y tratar la hiperglucemia con insulina de manera intensiva y endovenosa, o con un control más ligero estandard y la administración subcutánea de la hormona alcanza? Un estudio publicado recientemente, y que contó con la participación de investigadores mexicanos, aportó nuevas evidencias a favor de este último abordaje.

Sin beneficio adicional en accidente cerebrovascular isquémico

Christian Cerecedo Lopez y colaboradores del Departamento de Neurocirugía del Brigham and Women’s Hospital (Harvard, EEUU) y de la mexicana Universidad Anáhuac, comunicaron en abril los hallazgos de su investigación. Fue en la revista World Neurosurgery. Gracias a un meta-análisis, que involucró la revisión de doce estudios randomizados y controlados durante el periodo 2005-2019, con un total de 2734 pacientes. Llegaron a la conclusión que más no es siempre mejor en pacientes que cursan un ACV isquémico con hiperglucemia.

En aquellos que recibieron un control más agresivo de la glucemia con insulina endovenosa no encontraron diferencias significativas. Fundamentalmente en lo referido a mortalidad o incapacidad funcional durante el seguimiento. Por el contrario, en este grupo de pacientes si objetivaron un incremento en los reportes de hipoglucemias sintomáticas o severas. Siempre en comparación con datos obtenidos de pacientes con un control más ligero y correcciones con insulina subcutánea.

¿Es recomendable el control estricto de la hiperglucemia en un paciente con accidente cerebrovascular isquémico? | Océano Medicina
La revisión Cochrane ya había considerado prudente un control no tan estrecho en personas con ACV isquémico.

Mayor riesgo de hipoglucemias severas

Presentar registros de hipoglucemia en medio de un ACV isquémico ha sido considerado de riesgo. Constituye una causa documentada de agravamiento del daño cerebral. Los resultados obtenidos por el meta-análisis, en coincidencia con otros estudios entre los que se destaca una revisión Cochrane, han puesto la lupa en la relación riesgo-beneficio del control agresivo de hiperglucemias.

Ambos concuerdan que no existen evidencias que respalden protocolos estrictos con insulina endovenosa en las salas de Terapia intensiva para el manejo de la hiperglucemia. Los riesgos de presentar hipoglucemias superan a los beneficios clínicos de dicha práctica. La revisión Cochrane ya había considerado prudente un control no tan estrecho en personas con ACV isquémico.

¿Es útil la insulina para el control de la glucemia en estos pacientes?

Numerosos interrogantes son los que aun quedan luego de estos nuevos datos. Fundamentalmente los referidos a los procesos fisiopatológicos que hacen que un paciente con hiperglucemia tenga un peor pronóstico luego de un ACV isquémico. Gracias a estudios en cultivos celulares, pero también en animales de laboratorio y humanos, han sido involucradros diversos mecanismos. Actúan sobre la denominada zona de penumbra isquémica del cerebro, un área de vital relevancia luego de un ACV. Incluyen niveles elevados de catecolaminas o el cortisol, liberación de citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral, o estados de hipercoagulabilidad y disminución de la actividad fibrinolítica.

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Mecanismos fisiopatológicos agravados por la hiperglucemia. Fuente: Nature Reviews Neurology

Christian Cerecedo Lopez aboga por nuevas investigaciones que den cuenta de opciones más seguras y efectivas en el tratamiento de hiperglucemias en estos pacientes. Que quizás involucren fármacos distintos a la insulina: algunos aprobados tales como metformina o sitagliptina, otros aun en fase de investigación. “La insulina puede ser el estándar de oro para el manejo de la hiperglucemia en otras condiciones, pero parece ser ineficaz para mejorar resultados en pacientes con ACV isquémico agudo”, remarcó en las conclusiones de su estudio.

Fuente/s:

World Neurosurgery

COCHRANE

Nature Reviews Neurology

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