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El rol del triage frente a la actual pandemia

Un análisis de la metodología implementada para combatir al SARS-CoV-2.

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Los aspectos más relevantes del artículo

  • El objetivo del triage es asegurar la atención adecuada en función de la gravedad.
  • No es posible que todas las regiones adopten la misma metodología, ya que no cuentan con los mismos recursos ni las mismas necesidades.
  • La existencia de una guía clara que proponga acciones a partir de parámetros de fácil medición es necesaria para optimizar el uso de equipos, insumos y personal.
  • Este sistema de clasificación no se realiza en todos los sitios donde se atienden urgencias y su difusión es indispensable.

Triage es un sistema para dar prioridad en atención a los pacientes que precisan cuidados más urgentes. El concepto nació durante las guerras napoleónicas y en la actualidad continúa vigente dentro de las salas de emergencia debido a su practicidad y eficiencia.

Su objetivo principal es asegurar la atención adecuada en función de la gravedad. Para ello, debe ser estructurado e incluir protocolos que definan la clasificación del nivel de urgencia, los tiempos de asistencia, la reevaluación, las intervenciones que se pueden ejecutar en el sector y el riesgo de las actuaciones. Debe realizarse de forma dinámica y rápida. 

COVID-19

Debido a la pandemia de COVID-19, los recursos de salud a nivel global se encuentran limitados. La infección severa por SARS-CoV-2, suele llevar a los pacientes a requerir ventilación mecánica invasiva. Un gran número de centros de atención han llegado a su capacidad máxima en cuanto a camas y espacios donde pueden prestar servicio. El personal de salud se encuentra trabajando al máximo de su capacidad. Además, aumentó considerablemente la demanda de insumos de uso común en las terapias y salas de internación. Comienzan a escasear drogas como sedantes, inotrópicos y vasopresores.

La clasificación por triage juega un rol esencial. La asignación de recursos y necesidad de atención cara a cara, puede variar según cada caso. Pero cuando se deben tomar decisiones constantes que atraviesan un gran número de pacientes, la existencia de una guía clara que proponga acciones a partir de parámetros de fácil medición es necesaria para optimizar el uso de equipos, insumos y de personal. Además, ayuda a reducir la angustia moral de los profesionales de salud ante la toma de decisiones sobre utilización de recursos.

Las guías existentes para la asignación de respiradores, se basan en la severidad de la enfermedad. Dan prioridad a los pacientes más enfermos que, además, tengan chances de obtener mejores resultados con el uso del respirador.

Controversialmente, se le da prioridad a pacientes jóvenes, con mayor chance de recuperación y años de vida salvados. Además, se prioriza la atención del personal de salud infectado, por el rol que juegan en la lucha contra la pandemia.

Triage en el mundo

Existen trabajos que demuestran la efectividad de protocolos que se implementaron en algunas regiones:

La provincia de Shaanxi, en China:

En febrero del 2020, implementó un proceso de triage que guiaba a los pacientes a través de 4 niveles de atención. Todo el personal médico y de enfermería que trabajó en el triage recibió entrenamiento estricto y sistemático previo al inicio de actividades. Un estudio publicado en Cambridge University Press Public Health Emergency Collection, demostró que el procedimiento de triage realizado en esta provincial fue sumamente efectivo a la hora de identificar a la población de riesgo.

El hospital Tel Hashomer, en Israel:

Dividió su sala de emergencias en dos secciones: una para pacientes sin COVID-19 y otra con protección biológica avanzada. Estableciendo un triage que demostró ser tremendamente eficaz, separando a todos los pacientes COVID positivos de los negativos. Durante los peores meses de la primer ola mantuvo una importante área del hospital libre de COVID-19. Nunca dejaron de atender pacientes con otras patologías.

El Hospital Universitario de Zurich:

Implementó un score llamado AIFELL, que incluye diferentes parámetros como: alteración del olfato y gusto, proteína C Reactiva ≥30 mg/L, infiltrado radiológico, fiebre (<38º), lactato deshidrogenasa >400 U/L y recuento absoluto de linfocitos <1.45 G/L. Este score demostró tener potencial como herramienta en emergencias a la hora de seleccionar los casos de COVID-19 que necesitan hospitalización en pacientes con síntomas respiratorios agudos.

Desigualdad de condiciones

Lamentablemente, no es posible que todas las regiones adopten este tipo de métodos que se demostraron efectivos, ya que no cuentan con los mismos recursos ni las mismas necesidades.

En países de escasos recursos, a donde la tomografía computada de tórax o el dosaje de proteína C reactiva no se encuentran disponibles en la mayoría de los hospitales, los algoritmos se ven muy limitados y pierden efectividad.

The Lancet publicó un artículo que presenta un algoritmo basado en la presencia de fiebre y tos. Si se combinan estos síntomas con el riesgo epidemiológico, el paciente debe ser aislado y testeado para detectar SARS-CoV-2. La mayor tecnología requerida es un termómetro y se puede utilizar como una herramienta rápida y simple para decidir quiénes deben aislarse. Aunque este algoritmo no presente la misma efectividad que los que utilizan tecnologías más avanzadas, es una invitación a los países de mayores recursos a explorar más allá de sus propias necesidades.

Conclusión

A pesar de existir reconocidos avances en pos de una necesaria priorización de los individuos más graves, hasta el momento este sistema de clasificación no se realiza en todos los sitios donde se atienden urgencias. Su difusión es indispensable.

Se debe adoptar un enfoque flexible para la toma de decisiones de triage para responder al conocimiento emergente de los mecanismos y el curso de COVID-19. Los hospitales deben adoptar políticas para tomar decisiones transparentes sobre la asignación de respiradores y otros recursos críticos que se basen en un marco ético explícito.

El gold standard emergente es que los equipos de triage tomen decisiones de manera independiente y en comunicación con el personal clínico de primera línea. Estos equipos deben ser multidisciplinarios, estar conectados a un comité de ética del hospital e informar a los líderes del hospital. También es función de los gobiernos contrarrestar la escasez mediante la legislación, la movilización de recursos y el suministro de suministros a las comunidades más afectadas por la pandemia.

Fuente/s:

-The Lancet

-PubMed

Etiquetas

Federico Niguyen

Médico - UBA

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